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Le choc anaphylactique

C'est la forme d'expression la plus sévère de l'allergie. Urgence grave, parfois mortelle qui doit être connue par le patient en cas d'allergie afin de mieux y faire face. Les termes de choc allergique, anaphylactique, anaphylactoïde ou allergique regroupent des mécanismes de survenue différents, entrainent des phénomènes de dégranulation de cellules mastocytaires et de basophiles et se traduisent par les mêmes signes cliniques. L’anaphylaxie sévère affecte de 1 à 3 personnes pour 10 000 mais les chiffres sont encore plus élevés aux États-Unis et en Australie.

On estime qu’elle provoque la mort chez 0,65 à 2% des patients, c’est-à-dire chez 1 à 3 personnes par million.

Les principales causes responsables de choc anaphylactiques sont mieux connues :

• les allergies alimentaires représentent (1/4 des causes identifiées). Les aliments le plus souvent en cause : les poissons et les crustacés, les Å“ufs, les fraises, les dérivés de l'arachide et le latex dont l'allergie est souvent croisée avec la banane ou le kiwi.
• les allergies aux venins d'insectes (1/4 des causes identifiées)
• les allergies médicamenteuses (1/2 des causes identifiées) comme la pénicilline ou les produits de contraste iodés.

Le risque de récidive est variable selon l'agent causal. Risque de :

• 10 à 20 % de récidive avec la pénicilline
• 20 à 40 % avec les produits de contraste iodés
• 40 à 60 % pour les venins d'hyménoptères

Le mécanisme de ces chocs est souvent une libération massive d'histamine. Cette substance peut être libérée de deux façons: 

• Par une réaction entre la substance et des anticorps de type IgE. La réaction ne se produit que si le sujet a déjà rencontré la substance. Elle est souvent déclenchée par les aliments, la pénicilline et les venins d'hyménoptères. C'est une réaction anaphylactique qui se confirme par les tests cutanés et le dosage des IgE spécifiques.
• Par un effet direct de la substance sur les cellules contenant l'histamine. c'est une réaction dite anaphylactoïde qui ne nécessite pas de contact préalable (75 % des chocs anaphylactiques). C'est le cas de l'aspirine, des anti-inflammatoires et des produits de contraste. Comme cette forme de choc ne fait pas intervenir les anticorps de type IgE, les tests cutanés et le dosage des IgE sont inutiles pour faire le diagnostic. Seul le test de provocation orale avec la substance suspectée permet d'étayer le diagnostic.

Les signes cliniques qui permettent de faire le diagnostic sont fonction des organes atteints par la libération massive d'histamine.Ces organes sont le cœur et les vaisseaux, la peau et les muqueuses respiratoires.

Le choc anaphylactiques survient quelques minutes à quelques heures après le contact avec l'allergène.

Symptômes cutanés et muqueux Initialement, il peut débuter par une forte sensation de démangeaisons du cuir chevelu, des paumes des mains et des pieds. Suit au niveau de la face, du tronc, des plis inguinaux et des creux axillaires, une éruption rouge ou une poussée d'urticaire. Un angio-oedème siège au niveau des paupières, des lèvres, de la langue, du larynx et des organes génitaux externes. L'atteinte laryngé (c'est l'œdème de Quincke) doit être reconnue lorsque le malade présente une hypersalivation, des troubles pour déglutir, une voix modifiée et une gène respiratoire. Il faut toujours faire ouvrir la bouche pour regarder si la langue ou la luette augmentent de volume. Le risque est l'asphyxie. Ces signes cutanés ou laryngés ne sont pas toujours présents. L'atteinte muqueuse se situe surtout sur le tube digestif avec des vomissements et de la diarrhée.

Les signes cardio-vasculaires se traduisent par :

• une accélération du rythme cardiaque (majoration de 30 %),
• une baisse de la pression artérielle (TA) significative et
• une dilatation du système veineux

Accompagnées de sensations de malaise et d'oppression thoracique. A un stade plus avancé, le cœur peut devenir irrégulier. le manque d'oxygénation des tissus peut entrainer des ischémies (privation d'oxygène pouvant entrainer une nécrose) de différents tissus et notamment du cœur. On dit que la pression artérielle est significativement abaissée si elle diminue de 30% par rapport à la pression habituelle du sujet ou si la valeur systolique est en dessous d'un seuil selon l'âge: <1 an: <70 mmHg, 1 à 10 ans : <(70+2*âge) mmHg, >11ans: <90 mmHg.

Les signes respiratoires se traduisent par un essoufflement, une toux, un stridor (bruit aigu anormal émis lors de la respiration), une respiration sifflante de type asthmatique. Les lèvres et le visage peuvent prendre une coloration violacée. L'arrêt respiratoire est la complication ultime.

Le système nerveux, lorsqu'il n'est plus perfusé correctement, présente également des défaillances avec tout d'abord

• des sensations de malaises accompagnées d'agitation,
• de troubles visuels, une mydriase (augmentation du diamètre de la pupille),
• de troubles auditifs avec des acouphènes (impression de perception de sons),
• éventuellement des crises convulsives pour aboutir à une perte de connaissance et un coma.
• Parfois le tableau neurologique peut débuter par une perte de connaissance.

 

En présence d'un choc anaphylactique, il est intéressant de pouvoir évaluer la gravité de la réaction anaphylactique et évaluer le niveau de conscience qu'il est important de délivrer aux services d'urgences afin qu'ils puissent définir le niveau d'intervention à mettre en œuvre.

 

Grade/Signe	Cutanéo muqueux	Digestif	Respiratoires	Cardio-vasculaires
Grade 1	Aucun	Aucun	Aucun	Aucun	Signes cutanéo-muqueux isolés
Grade 2	Erythème généralisée, urticaire localisé, angioœdème	Nausées	Toux, dyspnée	Tachycardie, baisse de la TA	Atteinte multi viscérale
Grade 3	Erythème généralisée, urticaire localisé, angioœdème	Vomissements et/ou diarrhée	Bronchospasme, cyanose	Collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme	Atteinte mono ou multi viscérale
Grade 4	Idem	Idem	Arrêt	Cardio	Respiratoire

 

Conduite à tenir

Un appel au SAMU (15) doit être donné le plus vite possible.

Le traitement d'urgence doit être mis en place si possible avant l'arrivée des secours.

Les premiers gestes de secours pour le grand public :

1. Arrêter l'exposition à la substance déclenchant le choc anaphylactique.
2. Allonger le malade sur le dos et lui relever les jambes à la verticale ce qui permet de drainer le sang stagnant des les veines dilatées des jambes vers le cœur et le cerveau.
3. S'assurer de la liberté des voies aériennes.
4. Si possible prendre un antihistaminique et un corticoïde par la bouche qui ne sont que des traitements d'appoints de l'état de choc et du bronchospasme. Les antihistaminiques ayant l'indication dans les urticaires aiguës sont la cétirizine, la mizolastine, l'ébastine ainsi que les anti-histaminiques de première génération.
5. Délivrer si besoin et si possible un bronchodilateur des bronches à courte durée d'action en cas de  crises d'asthme .
6. L'existence d'un malaise, d'une perte de connaissance, d'une gène importante à la déglutition, d'une asphyxie doit faire pratiquer par l'entourage l'administration d'adrénaline

 

Administration d'adrénaline. Celle-ci ne dit pas être retardée ni attendre l'arrivée des secours.

L'utilisation d'adrénaline auto-injectable doit être pratiquée par toute personne pouvant porter secours.

Le produit s'appelle l’Anapen (conservable à l'air et à la lumière ambiante). Le site d'injection préférentiel se situe à la face antérieure et latérale de la cuisse ce qui permet d'atteindre plus rapidement le pic d'adrénaline efficace que dans le bras. L'administration doit être fait en intramusculaire. La dose à administrer est prête à l'emploi.

La dose recommandée est de 0,15 mg si le poids est inférieur à 20 kg et de 0,30 mg dans le cas contraire. Selon l'évolution, clinique (fonction cardio-respiratoire, rythme cardiaque, tension artérielle), l'injection peut être répétée au bout de 5 mn jusqu'à obtenir une tension artérielle supérieure à 100 mmHg.

Hospitalisation. Elle est indispensable car le choc anaphylactique peut recommencer dans les 24 heures suivantes. Pendant cette phase, une surveillance cardiaque, de la tension et de la conscience. Un traitement de consolidation comportant anti-histaminique et corticoïdes par voie intraveineuse peut être instauré.

Prévention des récidives. Celle-ci passe par un bilan allergologique, un traitement spécifique, une désensibilisation, une éducation thérapeutique afin d'apprendre au patient à éviter les récidives et à se servir d'une trousse d'urgence afin de traiter au plus vite la crise.

Cas particuliers :

• Le patient traité par des médicaments bétabloquants pour lequel les doses d'adrénaline doivent être plus élevées. Une première dose de 100µg est suivie selon les besoins de doses de 1 voire 5 mn toutes les 1 à 2 mn. Il est indispensable d'adjoindre de l'atropine par voie intraveineuse et du glucagon ce qui rend difficile la prise en charge sans la présence de secours.
• La femme (A#5) enceinte ne doit pas être traitée par de l'adrénaline car le risque de fermeture des vaisseaux utérins est important. L'éphédrine, disponible uniquement en milieu hospitalier, est préférée à l'adrénaline.

En résumé

• Le choc anaphylactique est une urgence vitale,
• Les secours (Samu : centre 15) doivent être immédiatement prévenus,
• Le traitement d'urgence (Adrénaline) doit être administré en urgence par toute personne se trouvant à proximité du malade,
• La surveillance en milieu hospitalier est indispensable,
• Une prévention est instaurée.

Pour résumer, une vidéo permettant de comprendre en quelques mots l'importance du choc anaphylactique, de ce qu'il est nécessaire d'entreprendre en urgence notamment l'injection d'adrénaline

 

Source: D. A. Moneret-Vautrin, M. Morisset, J. Flabbee, E. Beaudouin, G. Kanny. Epidémiologie de l’anaphylaxie sévère et létale : revue .Department of Internal Medicine, Clinical Immunology and Allergology, University Hospital, Nancy Cedex, France dans Allergy 60 (4), 443-451.
Rozenberg A. Choc anaphylactique:la prise en charge initiale. La revue du praticien. Médecine générale. T 19 N°694-695. 23 Mai 2005.
Birnbaum J, Verloët D. Choc anaphylactique. La revue du praticien. Médecine générale. T20 N° 724-725. 1" Mars 2006.
Morisset M. Le choc anaphylactique. La revue du praticien. Vol 57. 30 Juin 2007.
Naudin-Rouselle P; Ducluzeau R. Les médicaments de l'anaphylaxie. Le généralisteFMC N° 2418.
"Anaice. Urgences allergiques. Laboratoire ALLERBIO. Enola Productions."
Modification de la page 02/05/2009