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Intégration de l’enfant à l’école : le PAI : plan d'accueil individualisé


Le nombre croissant d'enfants allergiques et asthmatiques et la sévérité des signes entraînent pour certains un problème d'insertion à l'école. Le projet d'accueil individualisé permet d'organiser la prise en charge que nécessite un enfant asthmatique ou allergique voire les deux. Le PAI n'est pas fait pour exclure l'enfant de telle activité ou le retirer de la cantine scolaire, il permet, par la mise en place de consignes spéciales face à un problème de santé, l'intégration de l'enfant au sein de l'école.

Historique
Le PAI existe depuis 1999 pour l'école puis fut étendu en 2003 à l'environnement périscolaire (crèches, garderies, centres de loisirs) et comporte à présent les recommandations concernant la trousse d'urgence qui contient les traitements d'urgence avec les modalités d'administrations (Circulaire n°2003-135 du 8 septembre 2003).

Statistiques
En 2004, 43 % des PAI concernaient l'asthme et 14 % l'allergie. Le nombre de PAI augmente régulièrement :

  • 27 000 en 1999 et 30 000 en 2003 pour les enfants asthmatiques,
  • 5 000 à 14 000 pour les enfants allergiques.

Dans le cadre du PAI, 31 000 bilans médicaux pour les enfants asthmatiques sont réalisés tous les ans par les médecins de l'éducation nationale et 15 000 pour les allergies alimentaires.
Les urgences allergiques concernent à 99 % les allergies alimentaires rencontrées chez 5,35 % des enfants d'âge scolaire. Le plus souvent, ce sont les enfants des écoles primaires et maternelles qui sont concernés. Les allergènes alimentaires les plus fréquents sont, par ordre de fréquence : l’arachide, l’œuf, l’ensemble des fruits à coque, le poisson et le lait. La mise en place d'un PAI permet d'éviter un certain nombre d'accidents allergiques bien qu'il fut prouvé que la majorité des accidents allergiques graves ne se passent pas dans des lieux sécurisés comme la maison, l'école, le lieu de travail ou l'hôpital mais souvent dans des endroits moins sûrs comme le restaurant ou les lieux de loisirs :

  • arachide: 42,3 % des accidents surviennent dans des lieux sûrs,
  • lait de vache: 75 %,
  • fruits à coque: 50 %,
  • poissons et fruits de mer: 20 %.

L'intérêt du PAI est d'ordre préventif afin d'éviter une manifestation allergique qui, quand elle survient, se manifeste en général 5 mn après le début de l'exposition.
Il réside également, du fait du protocole d'urgence qu'il contient, dans la rapidité de traitement face à une allergie fatale car le délai moyen entre l'exposition et le décès n'est que de trente minutes.
Enfin, le PAI favorise l'éducation de l'enfant et l'amène à repérer les situations à risques.

Modalités de mise en place
Le PAI n'est pas fait pour l'enfant présentant un asthme modéré ou une allergie très épisodique. Il est réservé aux enfants présentant des symptômes tels que:

  • un asthme sévère,
  • une rhinoconjonctivite allergique majeure,
  • une allergie alimentaire importante se déclenchant pour des doses infimes d'aliments de l'ordre de 100 mg au test de provocation orale

La mise en place d'un PAI requiert que l'allergie alimentaire soit prouvée car une proportion importante d'enfants supposés être allergiques à un ou plusieurs aliments ne le sont pas. L'allergie est évidente si une réaction anaphylactique s'est déjà produite suite à une ingestion alimentaire. L'enfant doit passer divers tests prouvant l'allergie: tests cutanés, dosages des IgE sériques et tests de provocation orale.
Ce dernier test:

  • identifie clairement les aliments responsables,
  • permet de préciser les doses déclenchantes,
  • de définir les aliments devant être exclus de l'alimentation de l'enfant,
  • de préciser les traitements utiles ainsi que les doses nécessaires.

La demande du PAI est effectuée, sur conseil du médecin traitant, du pédiatre, de l'allergologue ou du pneumologue, par la famille de l'enfant auprès du directeur de la structure (école ou centre de vacances, etc.) qui accueille l'enfant.
Le chef d'établissement, face à cette demande, avertit le médecin chargé de l'établissement et remet aux parents un modèle de lettre et de protocole (documents fournis par la commune) et que le médecin spécialiste devra remplir. Celui-ci fournit au directeur du centre, chargé de l'application du PAI, un rapport décrivant les signes devant faire évoquer la survenue d'une crise allergique ou asthmatique,  un protocole spécifiant les mesures de prévention alimentaire s'il s'agit d'une allergie alimentaire ou les précautions à prendre en cas d'asthme ainsi que les traitements à administrer qui sont spécifiés sur une ordonnance, y compris l'adrénaline injectable, en cas d'allergie ou de crise sévère. Une fois que l'ensemble du bilan est effectué, le PAI permet de spécifier les règles à adopter par le personnel enseignant ou encadrant afin de faciliter l'accueil des enfants en collectivité et de leur permettre de suivre une scolarité normale.
Le dossier spécifie les modalités d'administration avec des consignes claires, compréhensibles et réalisables par tout enseignant ou accompagnant de l'enfant. Le protocole de soins, la trousse d'urgence ainsi que la lettre explicative et l'ordonnance sont remis au directeur. Un exemplaire accompagne les médicaments de la trousse d'urgence qui est emmenée dans tous les déplacements de l'enfant. Il est important que le PAI soit rédigé de manière à ce que le document soit compréhensible et utilisable par tout le monde. Les parents doivent avec le médecin spécialiste, s'approprier ce document, en saisir toute la signification, comprendre les consignes et savoir les exécuter.

A la réception du protocole, le directeur établit le PAI avec le médecin responsable de la structure. Ce PAI comporte les adaptations à apporter à la scolarité de l'enfant (sport, goûter), il suit l'enfant dans tous ses déplacements et doit être réactualisé chaque année. Les parents rencontrent l'équipe enseignante lors de la rentrée scolaire et refont le point régulièrement ou lors de modifications de l'allergie de l'enfant.

Le traitement est adapté à la gravité de la situation:

  1. La rhinite, la rhinoconjonctivite, l'urticaire, l'angio-oedeme sans signe d'asphyxie nécessite un traitement antihistaminique éventuellement associé à un corticoïde par voie orale.
  2. La crise d'asthme requiert l'administration d'un bronchodilatateur avec le système d'inhalation correspondant à l'âge de l'enfant. Cependant, il faut réévaluer l'efficacité du traitement selon le protocole fourni et savoir faire appel aux services d'urgences en cas d'aggravation ou en l'absence d'amélioration
  3. Le choc anaphylactique (avec ses variantes: signes respiratoires, effondrement de la tension et du rythme cardiaque), l'œdème (ou gonflement) de la région du cou (que l'on appelle œdème quinck) avec une asphyxie (impossibilité de respirer) ou encore l'asthme aigu grave, l'urticaire généralise imposent en urgence un traitement par adrénaline injectable et dans le même temps l'appel aux services d'urgences: Samu 15 , Sapeurs pompiers : 18 et le 112 ; La particularité du 112 est qu'il fonctionne dans tous les pays européens (en France , il faut composer le 15), permet un appel sur le centre de secours présent dans la zone géographique d'où provient l'appel, est un numéro prioritaire s'il est composé à partir d'un téléphone portable et s'impose aux autres réseaux en cas de saturation.

 

Quelques remarques concernant le PAI

  1. L'enfant très allergique peut, sur indication du spécialiste, détenir lui-même le stylo injectable d'adrénaline pour agir au plus vite en cas d'urgence.
  2. Le PAI prévoit si l'injection d'adrénaline nécessite du personnel médical ou non. Dans le cas où l'injection est délivrée par le personnel enseignant ou accompagnant, celui-ci doit avoir reçu une formation.
  3. Les doutes souvent évoqués concernent la possibilité de procéder à une injection d'adrénaline de manière injustifiée. A cette crainte légitime, des éléments de réponses : L'injection d'adrénaline est trop souvent retardée dans la prise en charge d'un accident allergique ou asthmatique grave. Dans une situation, grave, penser seulement à utiliser l'adrénaline doit faire administrer l'adrénaline. Le personnel enseignant ainsi que le personnel accompagnant est dégagé de toutes formes de responsabilités car la responsabilité de l'Etat remplace les responsabilités des individus amenés à agir dans le cadre du PAI. Enfin, le fait de pratiquer une injection d'adrénaline n'est pas assimilé à un acte illégal et ne peut être considéré comme un exercice illégal de la médecine.

 

ATTENTION
Si le fait d'agir afin de mettre en œuvre les recommandations contenues dans le PAI ne peut faire l'objet de poursuites, le refus ou la réticence quant à sa mise en œuvre peut, d'après la loi du 5 Avril 1937, exposer à des poursuites pour non assistance à personne en danger.

 

L'allergie alimentaire nécessite une prise en charge particulière
Afin de permettre l'accès à la restauration scolaire, il est mentionné dans le PAI des modalités concernant l'alimentation de l'enfant.

  • Soit le service de restauration scolaire, sous la responsabilité de la mairie, peut d'après le type d'allergie présentée par l'enfant et les adaptations préconisées dans le PAI, proposer un menu exempt de risques allergique à l'enfant,
  • Soit, du fait de l'impossibilité d'organiser un régime d'éviction, l'enfant est autorisé, d'après la circulaire n°2001-118 du 25 juin 2001, à consommer un panier repas préparé par sa famille ou acheté auprès de services indépendants. Ils peuvent être ponctuels selon la présence ou non de l'allergène dans un des menus de la semaine ou continus en cas d'allergie sévère ou multiple.

Quelques caractéristiques concernant ces paniers repas :

  • Ces paniers repas sont sous l'entière responsabilité des parents qui doivent signer une décharge remise à la municipalité retirant toute responsabilité au service de restauration en cas d'accident allergique.
  • La famille est responsable du maintien de la chaîne du froid du domicile jusqu'à l'école. La température des aliments ne doit pas dépasser les 10°C.
  • Ces paniers ou plateaux repas comprennent non seulement les plats stockés dans des emballages hermétiques étiquetés au nom et à la classe de l'enfant mais aussi le couvert complet pour pouvoir manger ainsi que les condiments nécessaires comme le pain par exemple.
  • Ces plats sont déposés dans le réfrigérateur scolaire et sont réchauffés au moyen du four de la restauration collective.
  • L'oubli du plateau repas empêche l'enfant d'accéder à la restauration scolaire.
  • Diverses sociétés commercialisent à travers la France des plateaux repas répondant aux profils de l'enfant: NatamaGourmet sans gène.
  • Soit le service de restauration ne peut garantir la sécurité de l'enfant vu son niveau allergique, l'accès au service de restauration scolaire peut être refusé.

Conclusion
Le plan d'accueil individualisé, basé sur un projet établi entre la famille et le centre d'accueil, met en commun les compétences de la famille, de l'équipe médicale et de l'équipe enseignante ou accompagnant l'enfant dans les diverses activités qu'il peut vivre à l'école ou dans les structures extra-scolaires. C'est un élément primordial permettant la poursuite de l'intégration d'un enfant allergique ou asthmatique.

 

Voici en résumé une vidéo expliquant le fonctionnement du PAI en milieu scolaire

 

Exemple de fiche de PAI  

 

Sources
Eigenmann PA. Eventail clinique de l’allergie alimentaire et de l’anaphylaxie: au chevet de patients présentant des allergies alimentaires. AAAAI 2008Taudou P. Projet d’accueil individualisé et administration médicamenteuse en milieu scolaire, aspects juridiques. Revue Française d'allergologie et d'immunologie clinique. Avril 2005; 45 N° 3 p 264-268. Circulaire du BO 2003 ACCUEIL EN COLLECTIVITÉ DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS ATTEINTS DE TROUBLES DE LA SANTÉ ÉVOLUANT SUR UNE LONGUE PÉRIODE Zalay Z et coll. Guide pour l'accueil en restauration collectives des enfants porteurs d'allergies ou d'intolérances alimentairesMazeyrat R. La mise en place d'un projet d'accueil individualisé pour allergie alimentaire à l'école. mt pédiatrie, vol. 7, n° 5-6, septembre-décembre 2004 Fredyt C. Verloet D. Rédiger un PAI pour les enfant allergiques. Le generalisteFMC N°2418 Rancé F. Projet d'accueil individualisé: accueillir en collectivité un enfant ayant une allergie alimentaire. La revue du praticien – Médecine générale. N° 716-717; T 20, p 30-33Romano M-C. Comment faciliter l’accueil des enfants asthmatiques à l’école. Le projet d’accueil individualisé (PAI). Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 2006site pediatre-online.fr AFPRAL Allergienet Cicbaa

Mise à jour le 21/08/2012